Klacht

Gegevens patiënt
Titulatuur
*
Voorletters*
Tussenvoegels 
Achternaam*
Straat / Nr / Toev.
Postcode / Plaats
*
Telefoon*
Mobiel 
Correspondentie e-mailadres*
 
Geboortedatum Klik op dit plaatje als u een datum via de Kalender wilt invoeren.*
 

Indien u niet de patiënt bent, vul dan de volgende gegevens in:
Titulatuur
 
Voorletter(s) / Achternaam 
Adres 
Postcode / woonplaats 
Telefoonnummer 
Relatie t.o.v. patiënt




 
(overig) 
Is de patiënt op de hoogte dat u een klacht indient?
Patiënt op de hoogte
 
De klacht
Onderwerp klacht*
Omschrijving van de klacht*
Op welke datum/periode heeft uw klacht betrekking?*
Afdeling 
Heeft uw klacht betrekking op bepaalde medewerkers
 
Zo ja, wat is hun naam en functie 
Heeft u de klacht besproken met betrokkenen?
 
Zo ja, met welk resultaat? 
Wat wilt u bereiken met uw klacht? 
(anders) 
Heeft u bezwaar tegen inzage in het medisch dossier?
Bezwaar inzage
*